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强直的糖皮质激素

2018-3-1 22:57| 发布者: jisow| 查看: 1135| 评论: 0

简介
  糖皮质激素在结缔组织等疾病的治疗中一直占有重要位置。和许多疾病一样,对强直性脊柱炎,糖皮质激素也具有迅速止痛、消肿的作用,对解除病人的痛苦很有用处,但不能影响病情进展,长期使用,尤其是大或中剂量的 ...
  糖皮质激素在结缔组织等疾病的治疗中一直占有重要位置。和许多疾病一样,对强直性脊柱炎,糖皮质激素也具有迅速止痛、消肿的作用,对解除病人的痛苦很有用处,但不能影响病情进展,长期使用,尤其是大或中剂量的长期使用,副作用较大而且较多,停药后症状可以反跳、加重甚至恶化。因此,了解糖皮质激素的基本作用,正确掌握使用适应症和注意事项,是非常必要的。

  (-)糖皮质激素的生理药理作用及机制糖皮质激素是由肾上腺皮质中层的束状带分泌的,并且受脑垂体叶所分泌的促肾上腺皮质激素所调节。其前体是可的松,通过修饰和改变可的松的基本结构,可产生一系列合成的糖皮质激素,并在增加其抗炎作用的同时,降低其调节水电解质平衡的能力。

  糖皮质激素类药物口服吸收的快慢程度与其脂溶性大小、在肠中的浓度成正比,注射给药吸收的快慢程度与其水溶性大小成正比。糖皮质激素(泼尼松除外)与血中球蛋白的亲和力较低,大部分与白蛋白结合。因此,血浆中白蛋白水平直接影响其疗效及毒副作用的大小。有人报道,当血浆白蛋白低于250ml/L时,糖皮质激素的治疗作用提髙1倍。糖皮质激素在肝内代谢,95%的代谢产物自肾脏排除,其余的从肠道排除。临床上通常用血浆半衰期表示其清除率。其他一些药物或疾病状态可能影响糖皮质激素的清除率。

  糖皮质激素的重要药理作用有:

  1. 抗炎和抗风湿作用:糖皮质激素对各种原因引起的感染性和非感染炎症以及炎症的各个阶段,都有明显的非特异性抑制作用,能提高机体对各种有害刺激的耐受力。其作用机制主要有①稳定和延长细胞膜的静止时期,抑制吞噬细胞功能;②稳定溶酶体膜,防止溶酶的释放;③干扰补体激活,减少炎症介质的产生及其活性;④减少炎症组织的粘连及疤痕形成。

  2. 抗过敏和免疫抑制作用:糖皮质激素能显著降低胸腺中的T细胞和脾脏中的B细胞功能,对外周血中的T细胞和骨髓中的B淋巴细胞的抑制作用则不敏感,且小剂量激素反而刺激免疫球蛋白的产生。激素能使淋巴组织萎缩,使淋巴细胞溶解及生成减少,从而抑制这些细胞介导和参与的异常免疫反应。激素能抑制浆细胞的功能,使免疫球蛋白和透明质酸酶生成减少。糖皮质激素还能抑制淋巴细胞的致敏过程,减少抗原进入巨噬细胞,抑制巨噬细胞与IgG和C3包裹着的红细胞结合,使其细胞内抗原处理不完全,并抑制巨噬细胞活化及其趋化性。总之,糖皮质激素是强有力的免疫调节剂,对免疫系统的多数环节均有影响。

  3.抗毒和退热作用:目前认为糖皮质激素可提髙人体对毒血症的耐受性,减少毒素对人体重要脏器的损害。同时,糖皮质激素还能通过抑制白细胞和细菌内源性热原的产生,降低局部和全身的发热反应。

  另外,糖皮质激素对糖代谢、蛋白质代谢、脂肪代谢、水和电解质代谢均有影响。

  (二)糖皮质激素在强直性脊柱炎中的应用

  由于强直性脊柱炎存在着免疫异常,因此可以利用糖皮质激素的抗炎作用和免疫抑制作用治疗此病,以达到控制疾病的目的,但由于其多种毒副作用,因此不能常规使用,尤其不宜大或中剂量长期使用。根据大量的临床观察,一般认为在下列情况时可酌情使用糖皮质激素。①对非甾体抗炎药过敏,或非留体抗炎药不能控制症状时,可给予小剂量(相当于泼尼松10mg/日以下)糖皮质激素治疗。②症状严重,伴发热、贫血或有内脏损害的患者,非甾体抗炎药或小剂量激素不能控制时,可用较大剂量的激素,如泼尼松20~30mg/B,待症状控制,或其他药物发挥作用后,逐渐减量以至停用。③个别对非甾体抗炎药治疗抵抗的严重外周关节炎,可用糖皮质激素作关节内注射或者全身用药。④併关节外损害如重症急性虹膜炎、肺受累者可用激素滴眼或全身用药。⑤对病情进展急剧病例可用甲基泼尼松龙作“冲击疗法”,即甲基泼尼松龙每日lg静滴,连续3日;也可用氟美松3O~5Oug/0,连续3日。

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  (三)糖皮质激素毒副作用及对策

  1. 类肾上腺皮质功能亢进症长期使用超生理剂量的糖皮质激素,将引起水、糖、电解质、蛋白和脂肪的代谢紊乱,出现向心性肥胖、满月脸、肌无力、低血钾、浮肿、痤疮、高血压、糖尿病、多毛、易感染等类柯兴氏综合征表现。

  2. 诱发和加重感染长期使用糖皮质激素,可减弱机体防御疾病的能力,有利于细菌的生长繁殖和扩散,可诱发新的感染或使体内潜在的感染病灶扩大或播散。

  3. 诱发和加重溃疡糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌,抑制胃粘液分泌,减少前列腺素合成,从而削弱了胃肠粘膜的防御能力,易发生消化性溃疡,或使已有的溃疡加重,甚至发生出血、穿孔。

  4. 肌病通常出现于长期大剂量地使用激素的情况下,表现为四肢近端肌肉和肩部、骨盆部肌肉无力,恢复很慢。

  5. 诱发精神症状长期使用糖皮质激素,常可引起失眠、欣快感、激动、幻觉、精神分裂等精神症状,原有精神病史或家族有精神病史者更易出现。另外,儿童使用可发生惊厥。

  6. 骨质疏松由于糖皮质激素能抑制肠道对Ca#的吸收,抑制成骨作用,促进甲状旁腺素的分泌,加强了破骨作用,故易导致骨质疏松。另外,糖皮质激素还可导致股骨头无菌性坏死。

  7. 撤停综合症撤停综合症包括主观上和客观上的肾上腺皮质功能不全表现,如食欲不振、无力、软弱、恶心、发热、关节痛、低血糖、低血压伴昏厥、体重下阵和腰痛等。其原因是由于下丘脑——垂体——肾上腺轴的功能受到抑制,内源性糖皮质激素分泌减少所致。另外,有些疾病经治疗后病情缓解,如减药太快,原病情可再现并加重,即所谓的“反跳现象”,说明病情控制不理想,对激素产生依赖。

  8.毒副作用的防治对于使用糖皮质激素引起的副作用,只要临床上细心观察、谨慎用药,有些副作用或并发症是可以预防的,有些也是能够治疗。其防治对策包括正规用药,即量足且疗程够;逐渐减量停药,不要随意更换和突然停药,或在停药前7-10天加用非留体抗炎药,可每月给予ACTH7日;使用促进蛋白质合成的激素丙酸睾丸素或苯丙酸诺龙等;服用激素期间注意髙蛋白、低糖、低脂肪、高维生素饮食、给予保护胃粘膜的药;及时补钙,定期复查大便隐血、胃镜及脊柱和股骨头的X线片等等。如有下列情况应禁用糖皮质激素:①严重精神病;②活动性溃疡病;③肾上腺皮质功能亢进症;④抗生素不能控制的细菌或真菌感染;⑤严重的骨质疏松;⑥不易控制的糖尿病;⑦严重的高血压;⑧妊娠早期和产褥期。

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