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强直的硬脊膜损伤千万注意!

2018-4-23 20:32| 发布者: jisow| 查看: 542| 评论: 0

简介
情况处理预防 硬脊膜分内外两层,两层间为硬膜外腔。硬脊膜内层向内紧贴蛛网膜,二者之间为硬膜下腔。脊髓的蛛网膜甚薄,柔软,无血管,其与硬膜互不黏连,可自由活动,但间隙甚小,硬膜内层一旦损伤,在绝大多数情 ...


1情况

    硬脊膜分内外两层,两层间为硬膜外腔。硬脊膜内层向内紧贴蛛网膜,二者之间为硬膜下腔。脊髓的蛛网膜甚薄,柔软,无血管,其与硬膜互不黏连,可自由活动,但间隙甚小,硬膜内层一旦损伤,在绝大多数情况下,蛛网膜亦随之损伤。

  所谓硬脊膜损伤实际上是指硬脊膜内层与蛛网膜同时损伤,主要表现是脑脊液外流。硬脊膜损伤多发生于以下情况:①为脊柱弯曲合并有先天性椎板闭合不全(脊柱裂)的病人施行手术,当切剥棘突两旁的软组织时,由于硬膜无椎板覆盖,器械直接损伤;②对脊柱弯曲合并脊髓受压的病人,施行手术减压,打开椎板时,由于凹侧硬膜紧贴椎板且无硬嘆外脂肪保护,硬膜又十分菲薄,便非常容易损伤;③为钢丝穿过椎板下(前)做通道而切开椎板间隙之黄韧带或咬开棘突根部椎板时;④钢丝穿过椎板下(前)时;⑤为安置椎板钩而切开黄韧带,扩大椎板间隙时;⑥安置上下钩时;⑦切除关节突关节滑膜和软骨面时;⑧作椎弓截骨或全脊柱截骨时;⑨椎弓根钉安置时;⑩切除椎管内骨嵴时;⑪取除内固定的上下钩时,偶见上或下钩部分在硬膜囊内,取钩时硬膜肯定破裂。在以上各种易于损伤硬脊膜的操作中,刀尖、咬骨钳、椎板咬骨钳、神经剥离子、骨刀、钢丝、椎板钩或椎弓根钩的钩刃等均可刺破硬膜。尤其在脊柱结核、强直性脊柱炎等硬膜与椎板、黄韧带有黏连时更易损伤。

2处理


  ①如在置人椎板下钢丝或椎板钩等操作中损伤硬膜时,一般应立刻取除钢丝或金属钩,尽快用附近软组织或明胶海绵塞堵椎板间隙,如脑脊液不再外流,即此堵塞便可。不必试图缝合硬膜,因此时硬膜裂口一般较小,又在椎板间隙的深面,暴露不佳,缝合较为困难,堵塞后硬膜裂口常自愈合,实无必要勉强缝合。有时软组织只堵塞了椎板间隙,硬膜裂口流出的脑脊液会流向上下硬膜外间隙,此亦无妨,只要脑脊液不外流,裂口一般均可愈合。但如堵塞失败,则应缝合硬膜,如暴露不佳则要咬除周围椎板,扩大间隙,然后视情况堵塞或用圆针000号丝线缝合硬膜。是否可不取除钢丝或椎板钩则要看具体情况,如该钢丝或钩在此部位很重要,且硬膜破口已缝合或堵塞有效,可不取除。但手术结束前应再检查加强一次堵塞(这样的钩子或钢丝当以后取除时多要引致脑脊液漏,好在此时因钢丝或钩已取除,流漏处用软组织塞堵一般均可成功)。如堵塞不成功则只能取除钩或钢丝,再行堵塞。

  ②如硬膜损伤在打开椎板的情况下,则应即时摇低手术床头,吸除外流的脑脊液,吸引器头勿太近破口或间接通过棉片吸引,千万不要将脊髓或马尾吸入吸引器内。待破口看清后缝合硬膜或以筋膜、脂肪等修补裂口,操作应仔细,以防损伤脊髓。

  ③在安置椎弓根钉时损伤硬膜一般应改变钉的位置或方向,对外流脑脊液的骨孔可用骨蜡、明胶海绵或软组织堵塞。

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3预防

    硬膜破裂一般均为操作失误或因硬膜严重黏连所致,因此操作必须十分谨慎。先天性脊柱弯曲的病人常常合并有椎板裂,严重者可一连数个椎板棘突全部缺如,硬膜紧贴深筋膜,切开深筋膜即进入蛛网膜下腔,有大量脑脊液流出。笔者曾遇一病人硬膜距皮肤不到1cm,切开皮下组织即损伤硬膜,脑脊液外流,所以要时刻警剔,其次在椎板间隙切开黄韧带时一定要在明视下用尖刀划开,黄韧带一般厚2〜4mm,白色,当切开时有空虚感;有的会厚达5mm以上,加上椎板的厚度,刀尖会深人10mm以上;有的则薄如纸,切开时宜格外谨慎。另外在打开椎板时,常有些病例硬膜黏连严重,损伤机会较多,如实在操作困难,则最好考虑改变术式或截骨部位。

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