「必看！」强直性脊柱炎的诊断和治疗方法！

    近年来对AS或脊柱关节病的诊断有不同的标准，包括较早的1966年纽约标准和1984年修订的纽约标准，但是对一些暂时不符合上述标准者，可参考1990年Amor标准，1991年欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)标准和2009年ASAS有关SpA（SpA是脊柱关节炎，又称血清阴性脊柱关节病。这一类疾病包括强直性脊柱炎。）标准，符合者也可列入此类进行诊断和治疗，并随访观察。

1.AS纽约标准(1966)

    有X片证实的双侧或单侧骶髂关节炎(按前述0~Ⅳ级分级)，并分别附加以下临床表现的1条或2条，即——

(1)腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限。

(2)腰背痛史或现有症状。

(3)胸廓扩展范围小于2.5cm。

    根据以上几点，诊断肯定的AS要求有：X线片证实的~Ⅳ级双侧骶髂关节炎，并附加上述临床表现中的至少1条;或者X线证实的Ⅲ~Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎，并分别附加上述临床表现的1条或2条。

2.修订的AS纽约标准(1984)

(1)下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻。

(2)腰椎在前后和侧屈方向活动受限。

(3)胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值。

(4)双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。

    如果患者具备4并分别附加1~3条中的任何1条可确诊为AS。

3.SpA的Amor标准(1990)

    临床指标——

(1)夜间脊柱痛或晨僵(1分)。

(2)不对称性寡关节炎(2分)。

(3)臀区痛(1分)或交替性臀区痛(2分)。

(4)指(趾)炎(2分)。

(5)附着点炎(2分)。

(6)葡萄膜炎(2分)。

(7)关节炎发病前1月内尿道炎或宫颈炎(1分)。

(8)关节炎发病前1月内腹泻(1分)。

(9)银屑病，龟头炎或炎性肠病(2分)。

(10)X线：骶髂关节炎(双侧2级或单侧3级)(3分)。

(11)遗传背景：HLA-B27阳性或AS，ReA，葡萄膜炎，银屑病或炎性肠病家族史(2分)。

(12)对 NSAID治疗的反应：48小时内 NSAID治疗有效或 NSAID停药48小时后复发(2分)。

    以上积分满6分即可诊断为SpA。

4.欧洲脊柱关节病研究组SpA标准(1991)

    炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：

(1)阳性家族史。

(2)银屑病。

(3)炎症性肠病。

(4)关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻。

(5)双侧臀部交替疼痛。

(6)肌腱末端病。

(7)骶髂关节炎。

5.中轴型SpA的ASAS标准(2009)

    对于起病年龄<45岁，腰背痛≥3月的患者，满足影像学提示骶髂关节炎阳性≥1条SpA特征，或HLA-B27阳性≥2条SpA特征可诊断。其中影像学提示骶髂关节炎：①MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示SpA相关的骶髂关节炎;②明确的骶髂关节炎放射学改变(根据1984年修订的纽约标准)。

    SpA特征——

(1)炎性腰背痛(IBP)。

(2)关节炎。

(3)起止点炎。

(4)眼葡萄膜炎。

(5)指(趾)炎。

(6)银屑病。

(7)克罗恩病/溃疡性结肠炎。

(8)对 NSAID反应好。

(9)SpA家族史。

(10)HLA-B27阳性。

(11)C反应蛋白升高。

    强直性脊柱炎(AS)尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，以及必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量目的。

    非药物治疗

    (1)对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。

    (2)劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亚于药物治疗。

    (3)站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。

    (4)减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。

    (5)对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。

    (1)非甾体抗炎药( NSAID)：被推荐作为治疗AS患者疼痛和晨僵的一线药物疗法。这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。对高胃肠反应风险，可以选用非选择性的 NSAID加胃黏膜保护剂或是使用选择性COX-2抑制剂。对于 NSAIDS可以短期(6周)改善脊柱痛、外周关节痛，其功能是有令人信服的证据的，抗炎药种类繁多，但对AS的疗效大致相当，不同NSAID的对照研究并没有揭示某种药物的明显的优越性。

    吲哚美辛对AS的疗效尤为显著，但不良反应较多。如患者年轻，又无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或其他禁忌证，吲哚美辛可作为首选药物。方法为：吲哚美辛25mg，每日3次，饭后即服。夜间痛或晨僵显著者，晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg，塞入肛门内，可获得明显改善。

    其他可选用的药物如：

阿西美辛90mg，每日1次。

双氯芬酸通常每日总剂量为75~150mg;萘丁美酮1000mg，每晚1次;

美洛昔康15mg，每日1次;及依托度酸400mg，每日1次;

罗非昔布25mg，每日1次;塞来昔布200mg，每日2次，也用于治疗本病。

    NSAID的不良反应中较多的是胃肠不适，少数可引起溃疡;其他较少见的有头痛、头晕肝、肾损伤、血细胞减少、水肿、高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用2个月左右，待症状完全控制后减少剂量，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2~4周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。

    (2)镇痛药物：如对乙酰氨基酚和阿片类药可能被用于那些对 NSAIDS疗效不好、有禁忌证或耐受性较差的患者。对乙酰氨基酚和其他单纯镇痛药在AS中的应用还未有前瞻性研究，在其他骨与肌肉疾病的一些随机对照试验、荟萃分析的研究中对乙酰氨基酚的胃肠毒性与对照组相比并没有显著性升高。

    (3)柳氮磺吡啶：本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善AS患者的外周关节炎，并对本病并发的眼色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今本品对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。

    通常推荐用量为每日2.0g，分2~3次口服。剂量增至3.0g/d时疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。

    本品起效较慢，通常在用药后4~6周。为了增加患者的耐受性。一般以0.25g，每日3次开始，以后每周递增0.25g，直至1.0g，每日2次，或根据病情，或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1~3年。

    为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠佳的缺点，通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。

    本品的不良反应包括消化系统症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用。 

    几乎没有证据支持其他 DMARDS可以普遍使用在AS的其他关节炎症中。

    有Ⅲ水平的证据(非试验性的描述性研究，如比较的、相关的、病例对照研究)显示静脉使用二膦酸盐在中轴的疼痛和功能方面有明显疗效，但是该研究并没有更有力地进一步评估其对于外周关节疾病的治疗效果，进一步的随机对照试验有必要来回答这个问题。

    不良反应包括输注后暂时的关节痛和肌痛，以及急性时相反应的淋巴细胞减少和C反应蛋白增高。

    开放性试验表明沙利度胺对于脊柱疾病的有效性，但是毒性作用较明显，如果考虑沙利度胺与严重的出生缺陷和潜在的不可逆的周围神经病变的相关性时，专家组认为沙利度胺的毒性作用比潜在的治疗意义更大。

    (4)糖皮质激素：骨与关节的局部炎症可以考虑直接注射皮质类固醇激素，全身使用激素治疗中轴疾病，目前还缺乏证据。局部炎症是AS的主要特征，可以发生在许多不同的骨与肌肉处，包括中轴关节(最常见的是    骶髂关节，但是也可以发生在肋椎关节和胸骨柄关节)、外周关节(通常是不对称的单关节炎，多见于下肢)、附着点炎(足底筋膜炎、足跟炎、膑韧带插入附着点炎、累及附近胫骨粗隆)。

    在小样本随机临床研究中显示关节内或关节周围注射激素对骶髂关节炎的疼痛是有效的。

    对其他治疗不能控制的下背痛，在CT指导下行皮质类固醇骶骼关节注射，部分患者可改善症状，疗效可持续3个月左右。

    本病伴发的长期单关节(如膝)积液，可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4周，一般不超过3次。糖皮质激素口服治疗既不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应。

    (5)生物制剂：抗TNF治疗，这种治疗应该给那些尽管接受过ASAS推荐的传统治疗但是仍有持续较高的疾病活动性的患者。

    髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形，是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量，人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90%达10年以上。应强调指出的是，本病在临床上表现的轻重程度差异较大，有的患者病情反复持续进展，有的长期处于相对静止状态，可以正常工作和生活。

    但是，发病年龄较小，髖关节受累较早，反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样变性，诊断延迟，治疗不及时和不合理，以及不坚持长期功能锻炼者预后差。总之这是一种慢性进展性疾病，应在专业医师指导下长期随诊。

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