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股骨头坏死的治疗方法——手术治疗_强直120论坛

2018-11-15 15:08| 发布者: jisow| 查看: 101| 评论: 0

简介:髓心减压术(CD)浓集自体骨髓干细胞移植各类截骨术各类植骨术关节置换术关节融合术 股骨头髓心减压术在临床应用已超过30年,目前仍是治疗早期ONFH(股骨头坏死,以下简称ONFH)的常用方法。既往均采用8~10mm直径的带 ...


1髓心减压术(CD)

    股骨头髓心减压术在临床应用已超过30年,目前仍是治疗早期ONFH(股骨头坏死,以下简称ONFH)的常用方法。既往均采用8~10mm直径的带锯面的套筒,在X线透视引导下,经股骨大转子进入病,进行病灶清除。但近年发现,大直径的套筒减压后有增加股骨头塌陷的可能,故改良为直径3mm左右的细针多处减压,股骨头塌陷率明显降低。CD术主要适用于ARCO I、Ⅱ期,坏死界限清晰且坏死面积在中等(15%~30%)程度的ONFH。手术要点是一定要进入坏死病灶,减压充分。


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2浓集自体骨髓干细胞移植

    此种治疗可单独用于I、Ⅱ期坏死病灶小(ARCO分期中的A、B)的ONFH。对坏死面积大(C)的ONFH,单独应用此法的疗效不佳,可用于其他治疗的补充。治疗方法为多点吸取髂骨骨髓血150~250m,应用血液分离仪(Cobe2991)离心后将骨髓中有核细胞分离浓集(应达106~108ml)成30~50ml,股骨头坏死区细针(3~3.5m直径)多处钻孔,将浓集的骨髓血注入股骨头内,保护下负重4~6周,并辅以相应的药物治疗。

    此种治疗方法简单、创伤小,可单独应用或作为其他治疗的补充,禁忌证为贫血及局部及全身感染者。年龄以50岁以下为宜。


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3各类截骨术

    由于ONFH的坏死部位多在股骨头前上部负重区,因此很多医师力图通过改变坏死区的负重位置设计各种截骨术,以治疗Ⅱ、Ⅲ期ONFH。目前常用的截骨术有转子间截骨术(内外翻)及经股骨粗隆股骨头旋转截骨术,各种截骨术均有良好的疗效。但截骨术后股骨髓腔的位置改变,日后一旦需做人工关节置换术,会带来一些技术上的困难。适用于截骨术的患者应年轻(<45岁),病灶局限在负重区,而非负重区仍为正常的骨与软骨结构,关节活动度较好(屈曲>90°),关节软骨保留。


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4各类植骨术

    目前应用的植骨术包括带血管蒂、带肌瓣骨移植、不带血管骨移植及打压植骨术等。


    (1)带血管腓骨移植术:方法为经股骨大转子作坏死病灶清除,同时取带腓动、静脉的腓骨中段插入股骨头内,腓动、静脉与旋股外动、静脉分支吻合。在植入的腓骨远端经转子插入一枚克氏针以阻碍移植物下滑。可用于ARCOⅡ、Ⅲ期,甚至Ⅳ期ONFH。此手术需微小血管吻合技术训练,手术创伤较大,特别是腓骨取骨处的并发症较多是其缺陷。


    (2)带血管蒂髂骨移植:此手术曾在国内外多家医疗中心实施,总有效率及适应范围同带血管腓骨移植。因骨块系带血管蒂(旋髂深或浅动、静脉),故不需作小血管吻合,但切除的髂骨块要带较厚的肌肉和骨膜,故植入股骨头达到软骨下骨板较困难。


    (3)游离腓骨移植术:采用同种异体的腓骨干经冻干或深冷冻处理后,经股骨大转子开窗,病灶清除后将腓骨干植入。此手术可避免带血管腓骨移植的供区并发症,也不需做血管吻合,故技术简化,但临床疗效较带血管蒂骨移植稍差。


    (4)带肌蒂骨移植:可供选择的有带缝匠肌髂骨移植、带股方肌骨移植等,均有较好的中长期临床疗效。


    (5)病灶清除,打压植骨术:股骨头坏死病灶清除的途径有三条:

①经关节软骨面活板门手术:

②经股骨头、颈交界处开窗;

③经大转子开隧道。

    三种病灶入路经多年多位医师应用发现,经关节面活板门手术需将股骨头脱出,关节面复原不平,故术后关节功能恢复较差,现已放弃不用:经大转子开隧道做病灶清除往往较困难,因为90%以上的骨坏死病灶位于股骨头前上方,经股骨转子进入的器械难以偏向前,故病灶清除多不彻底:多数学者认为股骨头颈开窗,利用小切口(5~7cm)从关节前侧进入损伤小,在直视下可清除股骨头前上部坏死灶,直至软骨下骨。打压植骨的来源可用自体髂骨,同种异体骨和人造骨,与自体骨髓细胞移植并用可提高疗效。此技术优点为操作简单,不需特殊血管吻合技术,也无有并发症之虑。不足之处是股骨头支撑力不够,故非负重及保护性负重时间较长。


    (6)病灶清除,打压植骨,多孔钽钉支撑术:钽金属被称为骨小梁金属,因其弹性模量与骨相近,骨长入较易,越来越广泛用于骨科。单纯植入钽钉的适应证有限(I、Ⅱ期,坏死体积为中等者),如联合使用病灶清除植骨及自体骨髓细胞移植,则可明显扩大手术适应范围,且可提高疗效。


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5关节置换术

    股骨头坏死的患者无论采用哪种挽救自身关节的治疗,仍会有相当数量、相当比例的坏死关节进展到骨关节炎而不得不行关节置换术。由于ONFH患者,特别是非创伤性ONFH患者年龄轻,因此选用关节置换时应慎重,特别要考虑承重面的选择。


    (1)适应证:完全界定股骨头坏死的关节置换术的适应证较困难。一般认为,如股骨头坏死已进展到严重塌陷(塌陷深度>4mm),或头臼匹配度不良,疼痛较重且关节活动差(屈曲<70°,内外旋受限,外展受限或内收挛缩等),即使患者较年轻(<40),已应考虑关节置换术。相反,关节功能仍较好,中度以下疼痛,坏死体积中等,即使年龄较大(多55岁),也应行挽救自身关节治疗,延缓关节置换术时间。


    (2)置换关节的选择

    1)全髋关节置换术:此类关节置换适用于大多数需置换的ONFH患者。多数学者推荐应用非骨水泥型,骨长入假体,对少数年龄大、股骨髓腔宽且呈烟囱形的患者,可选用混合型假体(股骨骨水泥、髋臼非骨水泥)。关节承重面选择:对中青年(≤65岁)患者,可选用陶瓷对陶瓷或金属对金属,或陶瓷股骨头对高交联超高分子聚乙烯髋臼内:对≥65岁患者,可选用金属(陶瓷)股骨头对高交联超高分子聚乙烯髋臼内衬。金属对金属的大头置换的优点为术后稳定性好,关节活动范围大,但顾虑为体内高浓度金属离子的副作用,故不适合需生育的女性。目前推广的短小柄,保留部分股骨颈的股骨柄假体应用对日后估计需翻修术的患者(在40岁)提供了较好的选择。

    2)双动人工股骨头置换术:对髖臼软骨面保留但股骨头已塌陷者,也可选用双动人工股骨头置换。此在日本较多施行,国内应用不多,因有髋白软骨磨损且有约20%以上患者主诉腹股沟疼痛。慎用于老年体弱的股骨头坏死患者。

    3)金属对金属表面置换术:此类关节置换用于股骨头坏死仍有顾虑。因股骨头坏死者坏死灶较深,清除坏死骨后充填骨水泥失败率会较高:坏死面积较大者股骨头清创后前侧缺损,放置金属杯的失败率会增加,因此选择病灶硬化为主的股骨头坏死患者为好。单股骨头金属杯置换术后髋部疼痛发生率较高,不宜采用。


    (3)股骨头坏死关节置换术的特殊性及中长期疗效

    1)特殊性:皮质类固醇相关的ONFH患者长期应用激素使肾上腺皮质萎缩,特别有内科并发病者仍需继续应用激素,因此术前应充分估计患者肾上腺皮质功能。在围手术期应用皮质类固醇进行保护,防止危险发生都是必要的。

    2)由于多数患者应用皮质类固醇(或所谓的祖传秘方),手术感染率会高于骨关节炎或创伤而行关节置换者。因此,围手术期抗感染措施要加强,术中更应注意减少创伤,缩短手术时间。

    3)部分股骨头坏死患者病程长,又曾做过一次至数次保存关节的手术,畸形重,手术困难,长期不负重致局部(髋臼及股骨上段)骨质疏松,这些都给手术带来困难应充分做好各项准备。

    4)多数非创伤性股骨头坏死患者累及双侧,因此双髋均进展到需作关节置换术的病例不少。对于是I期双髖同时置换还是分期置换,目前存在不同意见。应根据患者年龄、畸形情况、全身状态及手术者经验决定。应该牢记,全髋关节置换术是较大的手术,出血量在1050ml左右,双髖I期手术创伤大,并发症增加,应谨慎选择。


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6关节融合术

    髋关节融合术为经典手术,在历史上发挥过重要作用,人工关节置换术普及后此类手术已经很少做,很多中青年医师已无此手术的实践,但髋关节融合术对少数情况的股骨头坏死还是适用的。


    (1)青年(<40岁),从事体力劳动或需爬山等生活,一侧坏死关节己毁坏,腰及同侧膝关节无病变,可考虑行髖关节融合术。


    (2)双侧关节均已损坏,其他条件同(1),也可考虑一侧行关节融合术,一侧行关节置换术。


    (3)髋部神经病变,外展肌力丧失的一侧股骨头坏死且关节已毁损者。股骨头坏死治疗方案选择复杂,目前尚无经过循证医学研究的合理方案可供选择。

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