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强直性脊柱炎外科治疗的知识!一定有你想知道的!

2019-8-19 11:45| 发布者: 朱超| 查看: 58| 评论: 0

简介
累及脊柱的AS外科治疗的目的强直患者手术适应征外科治疗强直性脊柱炎手术技术AS外科治疗效果和并发症的防治 专业医生在为强直患者制订治疗计划及与患者交代病情时应明确,AS累及脊柱是脊柱的关节韧带均已骨化融合, ...


1累及脊柱的AS外科治疗的目的

    专业医生在为强直患者制订治疗计划及与患者交代病情时应明确,AS累及脊柱是脊柱的关节韧带均已骨化融合,手术治疗后的脊柱决不能变成活动的节段,只能将处于非功能位的畸形脊柱通过手术变成近似功能位的脊柱,然后再融合。因此矫正畸形后的脊柱仍然没有活动节段。

    随着人体站立,正常人的脊柱在冠状面上为一直线,而在矢状面上呈“S”形弯曲,即颈椎弧度向前,胸椎弧度向后,腰椎弧度向前,骶椎弧度向后。如果上述生理弧度变直反屈或弧度加大,则站立的姿势或行走的步态均会发生改变。AS累及脊柱常见的畸形有颈椎极度屈曲,头不能抬起,双眼不能平视,更不能仰头,胸腰椎常见的畸形为腰椎后凸(Kyphosis),有时也可伴有冠状面的侧弯。严重畸形者两眼不能平视,胸、腰椎极度后凸。使这些患者生活质量下降,劳动能力丧失,而且由于脊柱畸形,使胸腔和腹腔的容量缩小而使心肺功能及消化系统功能受损。虽然脊柱有严重畸形,但由于系慢性发展,因此合并脊髓受压者少见,但常有神经根刺激或受压的症状。

    手术矫正畸形后,使头部抬高,两眼可平视或向上看,躯干直立可改善步态及站立姿势,也可改善生活质量和劳动能力,同时也可增加患者的心肺功能,减轻或消除神经根刺激症状。

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2强直患者手术适应征
    恰当选择手术适应征才能取得预定的效果,减少严重并发症。对AS累及脊柱的手术适应范围包括:

    1、环枢椎不稳,伴有疼痛及中度神经功能障碍。

    2、颈椎后突畸形:出现下颌顶住胸部,头部不能抬高,双眼不可平视。此在临床较少。

    3、腰椎后突,出现头不能抬起,眼不能平视,上半躯干前弯,形成严重驼背。

    4、脊柱骨折伴假关节形成。

    对能否适合手术矫正,年龄是一个重要因素,一般认为超过50岁的患者在选择作脊柱截骨时应慎重。首先要拍摄胸、腹部X线片,如有主动脉钙化阴影者,不宜手术,否则在作截骨术后有主动脉折断的可能而引起术中死亡。

    另一项应考虑的因素为肺部功能,由于AS患者常累及胸椎,胸椎小关节强直,胸廓运动受限,加之胸腰部后突,使胸腔容量减少,肺功能受损。因此术前检查肺功能至关重要,如肺功能减到正常的40%以下,手术宜慎重,否则有可能发生肺功能障碍。

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3外科治疗强直性脊柱炎手术技术
    近十年来由于麻醉、手术器械、内固定材料等的进步,对临床经验丰富的骨科医师,强直脊柱截骨术已是一项比较安全的手术。

    1、麻醉:由于AS累及脊柱,脊柱韧带骨化,椎板间孔大都被增生骨覆盖,因此硬膜外及脊髓麻醉是很困难的。对作脊柱截骨术,可选用局部麻醉,此种麻醉的优点是安全,术中能随时监视下肢活动,避免神经损伤,但缺点是止痛不全,特别是患者在清醒状态下俯卧在手术台上3~4小时,故难以耐受。目前常用的麻醉为气管插管全麻。由于AS患者多伴有颈椎活动受限,故气管插管技术有一定难度。现在应用新技术,如纤维支气管镜的应用或经皮穿刺插管,对常规插管困难的患者提供了方便和安全的技术。对上述技术仍均困难者,可行气管切开插管。

    2、体位:作脊柱截骨,应有相应的体位架。由于患者胸腰椎严重后突,俯卧时胸腹部悬空,故应有拱形支架放置病人,此手术支架最好能在术中调整弧度,以便在截骨时随时调整体位。

    3、截骨技术:虽然有胸椎后突,但由于胸椎椎管小,且为胸髓容易损伤,且损伤后后果严重,故一般选择腰段作截骨,多在腰1-2腰2-3节段截骨。

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4AS外科治疗效果和并发症的防治
    由于各项技术的进步,并发症在进一步下降,但仍时有发生应提高警惕。

    1、神经系统并发症:此为脊柱后凸截骨最严重的并发症,重者可完全截瘫,轻者神经根损伤。防止此并发症的措施为:①术前仔细估计脊髓情况,必要时行MRI检查,以排除脊髓内病变明确脊髓受压原因;②术中作脊髓诱发电位监视;③术中仔细操作,防止过度矫形。④防止器械损伤脊髓。

    2、消化系统并发症:对严重后凸畸形矫形后,由于脊柱的弧度改变,脊柱伸直使附着在脊柱上的腹腔内脏受牵拉,可导致肠系膜上动脉综合征。术后患者频繁呕吐,腹痛,腹胀。治疗的方法为胃肠减压,采用俯卧位,纠正水电解质平衡。对无效者可考虑作胃镜减压。

    3、大血管损伤:如患者年龄较大,伴有主动脉钙化时作截骨矫正时可能发生。此为致命的并发症应予以注意。既往认为合并有主动脉钙化是手术禁忌证,现在经改良手术,即经椎弓根椎体去松质骨矫正,主要是脊柱短缩术,椎间盘前方张口不大,此时主动脉牵拉不大,故相对是安全的,对畸形严重,重度影响生活质量,必需手术者,虽伴有轻中度主动脉钙化也可以试行此法矫形。

    4、感染和假关节形成。如术前预防性应用抗生素,术中仔细操作,术后引流感染可降至最低程度。感染的发生率低于1%,但由于放置的内固定突起引起皮肤压疮则不少见,故术中应使内固定放置好,不要遗留突起的硬性材料。

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