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强直性脊柱炎的病因病机

2018-1-27 22:07| 发布者: jisow| 查看: 2761| 评论: 0

简介
   一、病因( 一 )外邪侵袭(二)内伤脏腑 (三)痰瘀痹阻二、病机(一)肾虚督寒(二)脾胃虚弱 (三)肝失疏养(四)痰瘀痹阻三、与经络、经筋的关系(―)与经络的关系在此处编辑内容在此处编辑内容在此处编辑内容 ...


1 一、病因

大偻之病因,与娃痹类似,与外邪、正虚密切相关,感受外邪是标,正气亏虚,尤其肾督亏虚是本。而导致外邪入侵,肾、督、肝、脾不足的原因,均可视为本病的病因。
2外邪侵袭

外邪者,即六淫,风寒暑湿燥火,与大偻的产生,或者病的产生相对密切的,自然是风寒湿三邪,凡可导致此三邪入侵人体的因,均可视为病因,此与尪痹类似,也可以从三个方面讲述,分别为:

  1.季节气候异常

  四季变化,春温夏热秋凉冬冷,各有特点。当至而不至,当去而不去,太过或是不及,均可致病。其次,春之温,多夹有风;夏之热,多夹有湿;而秋凉冬冷,则为寒。感受风寒湿之邪,则易为痹。外邪之侵袭,足太阳经脉首当其冲,太阳与少阴相表里,若其人肾气虚于前,又有外邪袭于后,则会入于少阴之经脉,继而肾督二脉受累,经络之气受阻,气血闭阻,肾督阳气被遏,则腰脊筋骨失于温煦,则发为本病。《素问•刺腰痛》曰:“足太阳脉令人腰痛,引项脊尻背如重状”。风寒湿三邪之中,又以寒湿为主。陈念祖《时方妙用•痹》曰:“深究其源,自当寒与湿为主。盖风为阳邪,寒与湿为阴邪,阴主闭,闭则郁滞而为痛。是痹不外寒与湿,而寒与湿亦必假风以为帅,寒曰风寒,湿曰风湿,此三气杂合之谈也”。《诸病源候论•腰痛不得俯仰候》曰:“肾主腰脚,而在三阳、十二经、八脉,有贯肾络于腰脊者,劳损于肾,动伤经络,又为风冷所侵,血气搏击,故腰痛也,阳病者不能俯,阴病者不能仰,阴阳俱受邪气者,故令腰痛,不能俯仰。”《证治准绳》论腰胯疼说:“若因伤于寒湿,流注经络,结滞骨节,气血不和,而致腰跨脊疼”。寒湿之邪易伤人之阳气,太阳之气易受其所损。同时,太阳为寒水,同气相求,寒湿亦易袭之,折损阳气,随而入于相为表里的少阴。腰为肾之府,寒湿之邪侵袭足少阴肾经,可以发生腰痛、脊椎骨痛,向上则引发肩背痛,向下则牵掣耻骨联合少腹痛,发展至胸椎时则沿胁肋呈束带样疼痛。清张璐谓:“肾痹……浊阴湿邪伤其阳气,所以脚挛不能伸,身尴不能直也”。

  2. 居处环境欠佳

  凡居住在寒冷、潮湿地区、或长期在高温、水中、潮湿、寒冷、野外等环境中生活工作而易患大偻。《金匮要略•五藏风寒积聚病脉证并治》曰:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中……身劳汗出,衣里冷湿,久久得之”。唐•孙思邈在《备急千金要方》指出“腰背痛者,皆由肾气虚弱,卧冷湿,当风所得也”。朱丹溪《丹溪心法》:“大率因血受热,已自沸腾,其后或涉冷水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风,寒凉外搏,热血得寒,汗浊凝涩。”

  3. 调摄不慎

  睡眠时不着被褥,夜间单衣外出,病后及劳后居外檐下、电扇下受风,汗出入水中,冒雨涉水等,则风寒湿之邪随而入体,成为致病因素。尤在泾《静香楼医案》曰:“背脊为督脉所过之处,风冷乘之,脉不得通……背脊中藏有督脉,不通而痛”。《外台秘要•卷十三•白虎方五首》:“大都是风寒湿之毒,因虚所致,将摄失理,受此风邪,经脉结滞,血气不行,蓄于骨节之间,或在四肢,肉色不变。”《诸病源候论•背偻候》说:“肝主筋而藏血,血为阴,气为阳,阳气精则养神,柔则养筋,阴阳和同则气血调适,共相荣养也,邪不能伤。若虚则受风,风寒搏于脊膂之筋,冷则挛急,故令背偻”。故平素要注意保护腰背不受于风寒之侵也。
3内伤脏腑

若以脏腑论,本病之虚,也与脾肾相关。但与娃痹相比,同中有异,因本病还涉及督脉,在肾虚的同时,还往往伴有督脉的空虚。肾为先天之本,禀之父母,赖后天精血不断滋养,藏之于肾而生髓主骨,充养脊柱。督脉为奇经八脉之一,行于背之中,总督一身之阳经,有“阳脉之海”之称,能调节阴阳,交通心肾,督脉为病,则出现经脉所行部位受病的临床表现。如《医学衷中参西录》说:“凡人之腰痛,皆脊梁处作痛,此实督脉主之……肾虚者,其督脉必虚,是以腰疼。”

  1. 肾督亏虚

  强直性脊柱炎其病变主要以腰背部为主,为督脉之所过,其病也,与肾虚、督脉亏虚密切相关。《灵枢•五癃津液别》云“五谷之津液和合而为膏者,内渗入于骨空,补益脑髓,而下流于阴股。阴阳不和,则使液溢而下流于阴,髓液皆减而下,下过度则虚,虚故腰背痛而胫酸。”《素问•逆调论》中说:“肾者水也,而生于骨,肾不生则髓不能满,故寒甚至骨也……病名曰骨痹,是人当挛节也。"《灵枢•经脉》所云:“督脉之别,名曰长强,挟背上脊,散头上……实则脊强,虚则头重”。《素问•骨空论》也谓:“督脉为病,脊强反折。”

  导致肾虚督亏的原因有如下几点:先天禀赋不足,肾为先天之本,来源于父母的元精元阳,父母的体质会影响下一代的体质。肾藏精,主骨生髓,若先天不足,即易表现出骨之病变。大偻之为病,也常于年少所发,与肾虚,元精元阳不足以养骨有密切的关系。《景岳全书•腰痛》亦云:“所以凡病腰痛者,多由真阴之不足,最宜培补肾气为主”;房事不节,纵欲过度,则可致使精液流失过多,肾阴、肾阳因之缺损而致肾虚;久病失养,各种慢性疾病随着病程的延长,正气逐渐衰弱,有先伤于脾,脾为后天之本,为人体运化水谷精微,也为先天之本的肾提供能量,若脾伤日久,肾精得不到有益的补充,也会出现肾精的亏虚。

  2. 脾胃虚弱

  脾胃为后天之本,主运化水谷而为气血化生之源,脾胃失运化,则水谷精潋不能化生气血以充养机体,气血不足则筋脉拘急挛缩。

  导致脾胃虚弱的原因,有以下几点:长期居住在潮湿的环境下,或是汗出入水中,冒雨涉水,感受湿邪,“太阴之上,湿气主之”,同气相求,入脾而伤脾,如岭南地区,天气潮湿,民多感受湿气,久之,则常见脾胃之虚也;饮食不当,长期处于饥饿状态,会引起脾胃的虚弱,长期的暴饮暴食,也会加重脾胃的负担,而引起脾胃的虚弱;情绪的波动,长期处于抑郁状态,木郁克土,肝的疏泄功能受损,影响脾胃的运化功能,而导致脾胃的虚弱;肾督亏虚,肾为下焦元气所发之源,督脉统一身之阳,脾胃的运化有赖肾气、督阳的功能发挥,若肾气不足、督阳亏虚,则致釜底无火,腐熟无权。

  3. 肝失疏养

  肝主疏泄,主筋,开窍于目,大偻之为病,与肝失疏养密不相分,《诸病源侯论•背偻候》明确指出:“肝主筋而藏血,血为阴,气为阳,阳气精则养神,柔则养筋,阴阳和同,则气血调适,其相荣养也,邪不能伤,若虚则受风,风寒搏于脊膂之筋,冷则挛急,故令背偻”。

  导致肝失疏养的原因,有以下几点:七情过激,情志所伤。肝主疏泄,主谋虑。性喜条达,情志所伤,肝郁气滞或数谋不决,导致肝气壅遏,气机不畅或阻滞,气血转枢不利,欲伸不达,四肢不利。郁久化热化火,肝为刚脏,内寄相火,肝火内炽,上犯目窍,而见睛红之症。肝藏血,肝气郁结,疏泄不利,血运受阻,关节痹痛;饮食不当,如恣食肥甘,或嗜酒过度,日久积热,肝病夹热火,上炽而伤目伤筋。如进食过多寒凉之物,伤及肝之阳气,肝阳主疏泄,疏泄不力,气滞血瘀,关节痹阻;失血、产后、久病,可以导致肝血不足,肝体阴而用阳,主藏血主筋,肝血不足,不能濡养筋骨,关节拘挛不舒。

4痰瘀痹阻

痰、瘀是疾病过程中的病理产物,同时又可以成为致病因素。痰,包括饮,是水液代谢障碍的病理产物。瘀血,乃是血液停积,运行失常的病理产物。

  1.瘀血痹阻

  《景岳全书•风痹》曰:“盖痹者,闭也,以血气为邪所闭,不得通行而病也。”先天禀赋不足之人,肾虚督空,复感六淫外邪,痹着腰部,津血凝滞不行,影响筋骨的荣养,而致腰部疼痛、脊柱伛偻。跌仆外伤直接损伤筋脉骨骼,或离经之血阻滞脉络,不通则痛,此为外伤而诱发。

  (1) 先天不足,肾虚致瘀本病的内因是先天禀赋不足,肾督亏虚。肾为先天之本,寓元阴、元阳,为人身阴阳之本,对全身脏腑、组织起着滋养、濡润、温煦、气化作用;督脉督一身之阳。若肾督亏虚,阳气无力温煦、推动血液的运行,机体功能活动低下。“阳虚则阴盛,阳虚则寒”,血受寒则凝,寒凝经脉,气血不运,虚热煎灼,津亏不足以载血运行,所谓“热之所过,血为之凝涩也”。

  (2) 风寒湿阻,经脉血瘀风寒湿热之邪阻滞经脉,气血运行不畅,流注经络,深入骨节,使邪欲外达而无出路,气血欲行而无通道,故邪恋于内,气滞血瘀。正如《医学传心录•痹症寒湿与风乘》所说:“风寒湿气侵入肌肤,流注经络,则津液为之不清,或变痰饮,或成瘀血,闭塞隧道,故作痛走注,或麻木不仁”。

  (3) 跌仆损伤,血脉疲滞扭挫、坠堕、跌仆外伤不仅损伤腰肌、脊柱,而且使气血运行不畅,气滞血瘀,经络阻塞,诱致本病的发生。《景岳全书•腰痛》亦云:“跌仆伤而腰痛者,此伤在筋骨而血筋凝涩也。”《金匮翼•腰痛》指出:“盖腰者一身之要,屈伸俯仰,无不为之,若一有损伤,则血脉凝涩,经络壅滞。”

  (4) 痹病日久,久病致瘀强直性脊柱炎病程缠绵,久病入络而致疲。叶天士认为:“经年累月,外邪留著,气血皆伤,其化为败疲凝痰,混处经络,脉络中气血不行,遂至凝塞为痛。”痹病日久,脏腑内伤,阳气虚弱,络中血运行无力,络血瘀阻。《素问•痹论》说:“病久人深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通。”痹病日久,邪气深人经隧筋骨,气血运行不畅,终则血瘀固结,着筋伏骨,正所谓“久病血停为瘀”、“病久入络”。《类证治裁》曰:“痹久必有浊痰败血,瘀滞经络。”

  2.痰邪痹阻

  《证治准绳•腰痛》曰:“有痰积郁滞督脉,流搏瘀血内,亦作痛。”寒遏阳气,温煦蒸化失司,则津液凝结形成痰浊。一则,肾虚是痰瘀的内在因素,肾督亏虚,寒湿内侵,则气血行涩,津液聚止,日久酿湿成痰,流注腰脊,闭阻经络。正如《杂病源流犀烛》中说:“痰之为病,流动不测,故其为害,上自巅顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱有”。强直性脊柱炎常表现为腰背僵痛,上至颈椎,下至尾椎,时发时止。二则,六淫侵袭是痰瘀的外在因素,风寒湿邪入侵,阻滞经络,血脉阻塞,使气血运行不畅,而成瘀血、痰饮。或因久居湿热之域,化热灼阴伤津,炼液为痰,阴虚血滞为瘀。清•董西园论痹“痹非三气,患在痰瘀”。三则,久病多痰,本病为慢性病,病程长,久病则气血渐虚,推动无力,水湿蕴结,痰饮内生,流注关节,则为肿痛,且缠绵不愈。

5二、病机

强直性脊柱炎的基本病机为“阳气不得开阖,寒气从之”。古代医家把人体的阳气比做天体中的太阳,具有护卫生命、温煦脏腑、抵御外邪、推动、升提、气化等与天体中阳气一样的作用,《内经》中也有“阳气者若天与日,失其所则折寿而不彰,是故阳因而上,卫外者也”的精辟论述,指出阳气的重要性。《素问•生气通天论》还谓:“阳气者,精则养神,柔则养筋。开阖不得,寒气从之,乃生大偻”。对于强直性脊柱炎来说,肾督阳虚是根本,寒湿痰瘀是外在因素,也波及脾胃及肝。

6肾虚督寒



  焦树德教授根据多年临床经验提出肾虚督寒是本病的根本病机,认为肾督阳虚是本病的内因,寒邪入侵是外因,内外合邪,阳气不化,寒邪内盛,影响筋骨的荣养淖泽,而致脊柱伛楼。

  肾为水火之脏,内藏元阴元阳。“主骨生髓”,肾精充实,则骨髓生化有源,筋骨得以充养而强劲;肾精亏虚,则骨髓生化失源,骨髓空虚、腰膝酸软无力。痹总关肾,《中藏经•论痹》:“骨痹者,乃嗜欲不节伤于肾也。肾气内消,则不能关禁;不能关禁,则中上俱乱……下流腰膝,则为不遂;旁攻四肢,则为不仁。”《素问•脉要精微论》曰:“腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”

  督脉为奇经八脉之一,行于背之中,总督一身之阳经,有“阳脉之海”之称,能调节阴阳,交通心肾。《素问•骨空论》说:“督脉者……贯脊属肾,夹脊拆腰中……督脉为病,脊强反折。”《脉经•评奇经八脉病》“……此为督脉,腰背强痛,不得俯仰”。肾精不足,髓窍空虚,易招致外邪人侵,尤其寒湿之邪,侵于肾、督两经,而出现腰痛脊强之症。

  寒湿为阴邪,易伤人体阳气,寒与肾相合,故易受寒之侵袭而直中于肾,侵犯腰脊,致使经脉闭阻,不通则痛,故腰痛,难以俯仰。临床患者常表现为畏寒肢冷,疼痛遇寒则剧,得温则舒,关节肿痛均为寒湿侵犯人体,阻碍气血运行之候。而寒湿久恋,两邪相搏,更使病情缠绵难愈,致使病程漫长,治疗困难。《备急千金要方》云:“腰背痛者,皆由肾气虚弱,卧冷湿地,当风所得也。”《证治准绳》论腰胯疼说:“若因伤于寒湿,流注经络,结滞骨节,气血不和,而致腰胯疼痛。”
7脾胃虚弱

脾胃虚弱与痹病的关系,主要体现在脾胃虚弱,气血生化失调,卫气不足,易受风寒湿邪的外袭,而伤人体阳气;气虚则血瘀,血虚则气滞,气血亏虚,则气滞血瘀,痹阻疼痛;脾失健运,湿浊内生,聚湿成痰;脾气虚不足以推血,则血必有瘀,痰瘀合邪,下注腰脊,则僵硬难以屈伸。与痹病一样,脾胃虚弱在大偻当中也有类似的病机。

  大偻的辨证中,肾虚督寒是根本,脾胃虚弱,也会直接导致肾虚,是以脾为后天之本,其功能下降,就会直接导致先天之本功能的失调,即肾的功能失调。肾的功能得以正常进行,也需脾所生气血的支持。脾与肾相关,依据脏腑在生理上相互资助,病理上互相影响,体现了脏腑同病的病机和整体观念。一,肾为先天之本,主藏精,脾为后天之本,气血生化之源,二者相互资生,相互促进,维持人体的生命活动。前人有“先天生后天,后天济先天”之说。《傅青主女科》曰:“脾非先天之气不能化,肾非后天之气不能生”。二,气血化生在脾,真精封藏在肾,精中生气,气中生精。张景岳云:“以精气言,则肾精之化,因于脾胃,以火土而言,则土中阳气,根于命门”“精能生气,气能生精”,“精之与气,本自互生”。三,在病理情况下,脾肾也相互影响,其中任何一脏发生病理改变,都势必影响到另一脏正常的生理功能的发挥,《景岳全书》曰:“或先伤于气,气伤必及于精,或先伤于精,精伤必及于气。”

  李东垣在《脾胃论》中有这样的记载:“脾病则下流乘肾,土克水,则骨乏无力,是为骨蚀令人骨髓空虚,足不能履地,是阴气重叠,此阴盛阳虚之证。因此,脾胃虚弱是疾病发生原因,且可以直接影响于肾,在治疗上应注意调理脾胃。

  在大偻的发病过程中,或者说是脊柱关节病的发病过程中,有一点区别于其他痹病的,就是易合并出现肠道疾病,如溃疡性结肠炎、克隆恩病等。即使无上述疾病,也有相当一部分患者合并有慢性的腹泻症状。这也可作为脾病与大偻关系的佐证。因于长期的慢性肠胃疾病,导致脾胃虚弱,化源不足,影响致肾精空虚,督脉亏乏,从而发为大偻。另一方面,大偻是慢性病,其肾督亏虚,督脉统一身之阳,肾督亏虚,也会导致阳气不足,温煦不力,后天之脾,得不到阳气的温养,也会导致脾胃亏虚,水湿下注,蕴结肠道,而出现反复腹泻之症状。其次,大偻为慢性病,需长期服药治疗,很多患者,因长期使用消炎止痛药,甚至不规范的使用激素,导致脾胃受损,继之影响肾督,加重病情,迁延不愈。
8肝失疏养

 大偻在整个发病过程中,与肝有着密不可分的关系。首先体现在与筋的关系上,筋者,即肌腱、韧带和筋膜等。筋有连接和约束骨节、主持运动、保护内脏等功能。筋附着于骨而聚于关节,《素问•五脏生成》说:“诸筋者,皆属于节”;《素问•脉要精微论》说:“膝为筋之府”。筋与肝的关系十分密切,《素问•宣明五气》“肝主筋”。肝之气血可以养筋,《素问•经脉别论》说:“食气人胃,散精于肝,淫气于筋”《素问•平人气象论》“藏真散于肝,肝藏筋膜之气也。”可见肝所获得的精气,都会布散至筋,发挥濡养作用,若肝之气血不足,筋得不到充足的滋养,就会发生病变。《素问•上古天真论》:“丈夫……七八,肝气衰,筋不能动”。肝病及筋引起诸筋病变,如《素问•痿论》:“肝气热则胆泄口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋瘘”。说明肝病日久可传于筋,引起筋的各种病变。同时筋病日久,也会内传于肝,引起肝病,如《素问•痹论》“筋痹不已,复感于邪,内舍于肝”。大偻首先是肌腱端病,附着点的炎症,即为筋之病,及后,患者会表现出筋强拘挛,屈伸不利,是筋之挛急也,是肝之气血不足,筋失所养,肝气失用,伸缩功能受影响也。《诸病源候论•背偻候》明确指出:“肝主筋而藏血,血为阴,气为阳,阳气精则养神,柔则养筋,阴阳和同,则气血调适,其相荣养也,邪不能伤,若虚则受风,风寒搏于脊膂之筋,冷则挛急,故令背偻”。

  其次,大偻与肝的关系密切,表现在目病上。大偻易合并结膜炎、葡萄膜炎,表现为目赤、视物模糊等。《素问•金匮真言论》肝“开窍于目”,肝藏血,眼賴肝血濡养才能发挥正常功能,《素问•五藏生成》:“肝受血而能视”,《灵枢•脉度》:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣”。肝病时,如肝血不足,则视物不清,肝经风热,则目赤痒痛。

  再次,肝主疏泄,其疏,可使气的运行通而不滞,其泄,可使气散而不郁。这对于气机的疏通、畅达、升发是一个重要的因素。肝的疏泄功能正常,则气的运动疏散通畅,血的运行和津液的输布也随之而畅通无阻,经络通利。若肝失疏泄,则气机郁滞,血液的运行障碍,则可形成血瘀,出现胸胁疼痛,关节变形疼痛。肝主疏泄,还表现在对情志的调控上。肝的疏泄功能正常,则气机调畅,气血和调,心情亦开朗,肝失疏泄,气机不畅,就会出现郁郁寡欢,情志压抑,肝经脉布于两胁,胆附于肝,其脉亦循于胁,肝失疏泄,肝脉不通,肝络失养,则会引起胁痛,呼吸时加重。

  大偻的主要病机在肾虚督寒上,如何累及于肝,自然与肝肾同源有着莫大关系。肝藏血,肾藏精,精和血之间存在着相互撵生和相互转化的关系,血的化生,有赖于肾中精气的气化,肾中精气的充盛,亦有赖于血液的滋养。即精能生血,血能化精。在病理上,两者也相互影响,如肾精亏损,可导致肝血不足,反之,肝血不足,也可引起肾精亏损。另外,肝主疏泄与肾主封藏之间亦存在着相互制约、相反相成的关系。由于肝肾同源,肝肾阴阳之间的关系极为密切,肝肾阴阳,息息相通,相互制约,协调平衡,在病理上也常相互影响,如肾阴不足可引起肝阴不足,肝阴不足,可导致肾阴的亏虚。反之,肝火太盛也可下劫肾阴。如本病,起病首在肾虚,因于肾虚,而导致肝之气血亏虚,肝血不足,筋失所养,则筋强疼痛,目失所养,目赤视矇。

9痰瘀痹阻

 寒湿胶合,饮湿积聚为痰浊,寒湿阻碍气血运行,导致血瘀产生。《素问•平人气象论》云:“脉涩曰痹”,四字概括了痹病病因病机的真谛。清•董西园《医级•杂病》中说:“痹非三气,患在痰癖。”强直性脊柱炎患者由于肾虚督寒,阳气不足,水液代谢失常,气血失于正常运行,而致体内痰浊内生,瘀血停留。张景岳说:“至虚之处,便是留邪之所。”痰浊、瘀血着于督脉,随于经络,流注脊柱,充塞关节,深入骨骸,至脊柱强直转侧不能。风寒湿邪日久,三邪留滞筋骨关节,致气血闭阻,经脉不畅,胶合成瘀。《素问•举痛论》曰:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外而血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛”。《灵枢•百病始生》曰:“是故虚邪之中人也,始于皮肤,皮肤缓则腠理开,开则邪从毛发人,入则抵深,深则毛发立,毛发立则淅然,故皮肤痛。”又《素问•五藏生成》言:“卧出而风吹之,血凝于肤者为痹。”示风可以凝滞气血。气血凝滞,经脉痹阻,关节不利。或跌扑闪挫,外伤术后,导致血行凝滞局部,形成瘀血,清•沈金鳌《杂病源流犀烛•跌扑闪挫流源》言:“忽然闪挫,必气为之震,因所壅而凝集一处,气凝则血亦凝矣”。或于产后气血亏虚,瘀血阻络,累及肝肾,而筋拘而腰背疼痛,如清•傅山《傅青主女科》言:“产后百节开张,血脉流散,气弱则经络间血多阻滞,累日不散则筋牵脉引,骨节不利,故腰背不能转侧,手足不能动履”。痰瘀既成,则交互为患,痹阻经脉,使病情更加复杂,缠绵难愈。痰浊瘀血致痹初起并不一定兼夹,而是以痰浊或瘀血为主,然久则痰病累血、血病累痰,出现痰浊瘀血交阻之象;痰浊瘀血易阻滞经络,气血运行不畅,出现肢体麻木、屈伸不利、局部刺痛、固定不移、昼轻夜重,关节或肢体肿胀、水肿;病变局部肤色紫黯或有瘀斑,皮肤甲错或面、唇紫绀。痰浊瘀血既是脏腑功能失调的病理产物,又是导致疾病发生的原因,所以痰浊瘀血导致的痹病往往是病因互相交错,病机错综复杂,诸多症状交互出现,病情多变。瘀血痰浊可为诱发大尴的病因,也是病邪作用人体的病理性产物。
10三、与经络、经筋的关系

督脉为奇经八脉之一,行于背之中,总督一身之阳经,有“阳脉之海”之称,能调节阴阳,此脉一通,百脉皆通,督脉为病,则出现经脉所行部位及相关经络受病的临床表现,因此大偻与经脉密切联系。

 

  从人体的腰、骶、脊、胯、尻部有关的经络来看,肾脉与督脉密切相关,并在腰、骶、臀、胯、尻处又与肝脉、任脉、冲脉相互联系,有的同起、有的同行、有的贯脊、有的入肾。
11与经络的关系
从人体的腰、骶、脊、胯、尻部有关的经络来看,肾脉与督脉密切相关,并在腰、骶、臀、胯、尻处又与肝脉、任脉、冲脉相互联系,有的同起、有的同行、有的贯脊、有的入肾。

  强直性脊柱炎的主要病变部位为脊柱属督脉循行的部分。督脉的主干:《灵枢•营气•》云:“上额,循巅,下项中,循脊,入骶,是督脉也。”《素问•骨空论》:“督脉为病,脊强反折。"故腰脊疼痛,与督脉相关。督脉与肾密切相关。足太阳膀胱经循行于脊柱两侧,与足少阴肾经相表里。督脉的第一分支“其络循阴器,合篡间,绕篡后,别绕臀至少阴,与巨阳中络者合,少阴上股内后廉,贯脊属肾”。此支说明督脉由下而上,贯脊属肾。督脉的第三分支“与太阳起于目内毗,上额交巅上,入络脑,还出别下项,循肩膊内,侠脊抵腰中,入循络肾”。此支说明督脉由上而下,与太阳经通而络肾。

  督脉为“阳脉之海”,《针灸大成》:“督任原是通真路”,这是指督脉是斡旋元阳的通路,督脉联络诸经,且通过其分支与肾相连;而元阳正是发源于肾中之阳,因此督脉的生理功能的物质基础在于肾中之阳。

  《素问•经脉》:“肾足少阴之脉……上股内后廉,贯脊属肾”。肝经之脉也有一段与肾督密切联系,“肝,足厥阴之脉……循股阴入毛中,过阴器抵小腹”,又如《证治准绳》:“督脉者与冲任本一脉,初与阳明合筋于阴器,故属于肾而为作强也”。《灵枢集注》:“任督二脉,并由于肾,主通先天之阴阳”。《类经》说:“故启玄子引古经云:‘任脉循背谓之督,自少腹直上者谓之任脉,由此言之,则是以背腹分阴阳而言任督,若三脉者,则名虽异而体则一耳,故曰任脉、冲脉、督脉一源而三歧也’”。中医学认为肾主骨、主腰膝和二阴,为肝之母,肝主血海,脉络阴器主筋,为肾之子;冲脉为五脏六腑之海,注足少阴之大络,“合并于少阴肾之经”;任脉与冲脉同起于胞中,上循背里,为经络之海。所以“大偻”之病与任脉也有关系,但主要是肾督二经之病。

  大偻患者的症状除以腰痛、脊背痛之外,足跟痛、肩背痛、外周关节红肿也是常见的症状,这些症状也是跟肾虚有关。

  足跟痛是大偻的特征性表现。足跟是足少阴肾经循行所过,《灵枢•经脉》:

  “足少阴之别,名曰大钟,当踝后绕跟”,肾虚致足少阴肾经经脉空虚,经脉失养,或风寒湿热、痰瘀之邪乘虚侵袭,足少阴肾经经气运行不畅,阻于足跟而致痛。

  大偻累及肩关节时可见肩背疼痛。肩背为手太阳小肠经循行所过,《灵枢•经脉》:“小肠手太阳之脉……上循外后廉,出肩解,绕肩胛,交肩上”,李东垣说过“肩背痛不可回顾,此手太阳气郁不行也”。手太阳小肠经与足太阳膀胱经为手足同名经,经气相接,故肾虚致足太阳膀胱经经气亏虚,手太阳小肠经的经气亦虚,虚则易受邪气的侵袭而致病。

  大偻累及颈椎时,颈椎旋转等活动受限,表现为疼痛、头部不可以转动。颈项是督脉与膀胱经循行所过,《灵枢•经脉》:“督脉之别,名曰长强,挟膂上项”,“膀胱足太阳之脉……其直者,从巅入络脑,还出别下项”,《素问•至真要大论》:“诸痉项强,皆属于湿”,“太阴司天,湿淫所胜……腰脊头项痛”。当督脉、膀胱经空虚,外感风湿或寒湿之邪,痹阻经脉,气血运行受阻,瘀滞而致疼痛、僵直。




  中医学理论中除经脉、络脉理论外,还有“经筋”、“经别”的理论,十二经筋、经别各有自己的循行部位及所主疾病。足少阴肾经的经筋(含足太阳经筋,因少阴与太阳相表里)和督脉经的经别。

  足少阴肾,《灵枢•经筋》说:“足少阴之筋,起于小指之下,并足太阴之筋,邪走内踝之下,结于踵,与太阳之筋合而上,结于内辅之下,并太阴之筋而上循阴股,结于阴器,循脊内挟膂,上至项,结于枕骨,与足太阳之筋合”。同篇说:“足太阳之筋起于足小指上,结于踝,邪上结于膝,其下循足外踝,结于踵,上循跟,结于胭。其别者,结于踹外,上胭中内廉,与胭中并上结于臀,上挟脊上项。其支者,别入结于舌本。其直者,结于枕骨,上头下颜,结于鼻。其支者,为目上网,下结于顺。其支者,从腋后外廉,结于肩髑。其支者,入腋下,上出缺盆,上结于完骨。其支者,出缺盆,邪上出于顺”。再看其所主疾病,《灵枢•经筋》说:足少阴经筋“其病足下转筋及所过而结者皆痛及转筋。病在此者主痫瘛及痉,在外者不能俯,在内者不能仰。故阳病者腰反折不能俯,阴病者不能仰”。足太阳经筋“其病小指支,跟肿痛,胭挛,脊反折,项筋急,肩不举,腋支,缺盆中纽痛,不可左右摇”。《灵枢•经脉》:“督脉之别,名曰长强,挟膂上项,散头上,下当肩胛左右,别走太阳,入贯膂。实则脊强,虚则头重,高摇之,挟脊之有过者,取之所别也。”经筋结聚之处,是大偻常常累及之处,其病也,或是跟肿痛,项筋急,肩不举,或是不能俯、不能仰也,有如大偻的活泼描述。

  总之,强直性脊柱炎以正虚为本,邪实为标,虚实夹杂。肾督亏虚为其根本,而同时累及脾胃、肝脏,风寒湿外邪为其重要诱因,病久痰疲乃生,进一步加重病情。外感邪气尤其寒湿之邪,深入经络筋骨,侵袭肾督,阳气失于开阖,筋骨失于濡养,而致脊伛偻,乃形成大媛之病。

  大偻、尪痹均为特殊的关节炎,易于变形,病程缠绵,而大偻有别于尪痹之处,在于其病变以脊柱为主,其为督脉之所过,而足少阴经“贯脊属肾”,故大媛之病变主在于肾、督两脉。足少阴肾与足太阳膀胱相表里,太阳为开,主表,若因于先天禀赋不足或后天房事过度,导致肾脉亏虚,则太阳主表的功能也会下降,又因太阳为寒水,若太阳亏虚,寒湿之邪最易入侵,阳气不得开阖,乘虚而入,深侵入足少阴肾经,以及其所贯之督脉,肾督受损,乃生大偻。足太阴与足少阴同属于里,一则先天,一则后天,因于长居潮湿,或饮食不当,脾胃受损,足太阴虚于前,后天不能濡养先天,则足少阴又虚于后。足厥阴肝主筋,主藏血,“阳气者,精则养神,柔则养筋”,若然肾督之阳气不足,肝主之筋也会受累,复加感受寒邪,寒性收引,受寒则筋挛,若为背脊之筋,则见背板直,若为外周关节之筋,则见关节变形挛缩。疾病缠绵,又寒湿阻滞,痰瘀内生,痰瘀一旦形成,既可互结,亦可与外邪胶结相合,深入骨骱经隧之中,因而痼疾根深,使病情更加复杂。

  

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