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强直性脊柱炎辨证论治 附:典型病例

2018-1-27 22:41| 发布者: jisow| 查看: 4292| 评论: 0

简介
    一、肾虚督寒证 二、督寒标热证三、痹阻肢节证 四、肝失疏养证 五、督寒脾湿证六、肾督痰瘀证本病主要病机在肾虚督寒,故本病的治疗原则是以补肾强督为主,佐以祛寒化湿,通活血脉,强化筋骨。如有邪郁化 ...
   
本病主要病机在肾虚督寒,故本病的治疗原则是以补肾强督为主,佐以祛寒化湿,通活血脉,强化筋骨。如有邪郁化热者,可佐用苦以坚肾,化湿清热之品;痹阻肢节者,可适加疏风、散寒、通利关节活血通络之品;犯于肝者,助以疏肝养肝之品;脾虚湿盛者加以健脾化湿之品;痰瘀重者,加以化痰祛瘀之品。

1 一、肾虚督寒证


  症状:腰胯疼痛,喜暖畏寒,膝腿酸软或腰腿疼痛,腰部不能转摇,俯仰受限,遇寒加重,得热则舒,或兼男子阴囊寒冷,女子白带寒滑,舌苔薄白或白厚,泳象多见沉弦或尺脉沉弦略细,或弱小。

  治则:补肾祛寒,强督助阳,活瘀通络,壮骨舒筋

  方药:补肾强督治尴汤

  骨碎补18g、补骨脂12g、熟地15g、淫羊藿12g、金狗脊30g、鹿角胶(或片、霜)6~9g、羌活12g、独活10g、川断18g、杜仲20g、牛膝12g、土鳖虫6g、桂枝15g、赤白芍各12g、知母15g、制附片12g、炙麻黄5g、干姜6g、白术6~9g、威灵仙15g、白僵蚕12g、炙山甲6g、防风12g。

强直性脊柱炎辨证论治  附:典型病例34 作者: 来源:


  方解:本方以仲景桂枝芍药知母汤合补肾强督之品化裁而成。方中以熟地味甘性温,质重而沉,能补肾肝二经,生血填精,长骨中、脑中之髓,金狗脊补肾健骨,坚脊利俯仰,益血滋督脉,强脚壮腰,淫羊藿补肾阳,坚筋骨,除风冷,益气力,共为主药。鹿角胶能通督脉,补肾生精血,强骨壮腰膝,骨碎补、补骨脂补肾行血,壮骨接骨,善祛肾风,附片大补肾命真火,祛在里之寒湿,善医“拘挛风痹,督脉为病,脊强而厥”,羌活辛温散风,入太阳、督脉二经,主治脊强而厥,刚痉柔痉,脊项强痛,独活善搜少阴肾经伏风而治脊痉湿痹,川续断补肝肾,壮腰膝,强筋骨,共为辅药。以桂枝温太阳经而通血脉,赤芍行血散血滞,白芍养肝缓筋急,知母润肾滋阴,能防辛燥之药化热,土鳖虫搜剔血积,接骨疗伤,防风祛风胜湿,善治背项强痛,麻黄散寒祛风,干姜逐寒温经,白术健脾益气,威灵仙通十二经,祛风邪,白僵蚕祛风,除僵结,共为佐药。牛膝引药入肾,治腰膝骨痛,炙山甲散疲通络,引药力直达病所,合为使药。诸药共同组成补肾强督、祛寒活络、强壮筋骨之剂。

  加减法:寒甚疼重者加制川、草乌各3g;舌苔白厚腻者去熟地,加苍术10g,炒白芥子6g,茯苓10~20g;大便溏软者减羌活、牛膝用量,加茯苓20g,白术加至12g;久病关节强直,不能行走者加透骨草15g,自然铜6~9g(先煎),炒神曲12g。

2 二、督寒标热证

症状:腰胯疼痛,性情急躁,五心烦热,膝腿乏力、腰脊僵困,下午(或夜间)低热,喜凉爽,大便或干,或欠爽,舌苔薄黄或少津口燥,脉象多见沉弦细数,或数大有力。

  治则:补肾强督,清热化湿,活血通络

  方药:补肾强督清化汤

  骨碎补18g,生地15g,炒黄柏12g,川续断18g,杜仲20g,苍术10g,川牛膝12g,金狗脊30g,鹿角霜6g,羌活10g,秦艽15g,土鳖虫6~9g,桑枝30g,桂枝6~9g,赤、白苟各12g,知母15g,制附片6~9g,白术6g,威灵仙15g,白僵蚕12g,薏苡仁30g。

  方解:本方以骨碎补祛骨风,疗骨痿,活疲坚肾;生地甘寒益肾,凉血清热;黄柏清热坚肾,共为君药。川断补肝肾,强筋骨;杜仲补腰膝,健筋强骨;鹿角霜主入督脉,补肾强骨,壮腰膝;金狗脊补肝肾,强机关,利俯仰;羌活主治督脉为病,脊强而厥;共为臣药。苍术化湿健脾;秦艽治潮热骨蒸,通身挛急;土鳖虫剔积血,有接补骨折之能;桑枝祛风清热,通活经络;桂枝辛温和营卫通经络,本方配附片在凉药中稍佐辛温,以防寒凝;赤白芍活瘀养血;知母滋肾清热;白僵蚕祛风除僵;威灵仙疏十二经风邪;薏苡仁利湿舒筋;白术健脾化湿;共为佐药。川牛膝引药入肾为使药。诸药共同组成既补肾强督又能清热化湿、活血通络之剂。

  加减法:下午潮热明显者加银柴胡10g,地骨皮12g,青蒿12g;腰部怕风明显者加独活10g;口燥咽干(或痛)者加元参15g,并加重生地为20g;兼有腿疼痛者加地龙6g,焦槟榔10g,伸筋草20~30g;疼痛游走者加青风藤15~20g,独活10g,防风10g;病久腰背僵曲者骨碎补加量为20g,白僵蚕为15g,另加炒白芥子6g,透骨草15~18g,自然铜6~9g(先煎)。

3三、痹阻肢节证

 症状:除腰、脊、胯、尻疼痛外,并兼见膝、踝、肩、肘等关节疼痛或上下肢游走串痛,一般痛处喜暖怕凉,女子或兼有痛经、乳少等症。但邪气久郁化热或从阳化热者,则痛处不怕寒反喜凉爽。不化热者舌苔多白,脉多沉弦或浮大兼弦,化热者脉象可兼数,舌苔可见薄黄或黄。

  治则:补肾壮督,疏风散寒,通利关节

  方药:补肾强督利节汤

  骨碎补18g,补骨脂12g,金狗脊30g,鹿角胶(或片、霜)6~10g,土鳖虫6~9g,杜仲20g,防风12g,羌、独活各10g,川牛膝12g,片姜黄10g,桂枝15g,赤、白苟各12g,知母15g,制附片12g,制草乌3~5g,炙麻黄5g,白术6g,青、海风藤各30g,松节30g,威灵仙15g,白僵蚕12g、伸筋草30g。

  方解:本方以骨碎补活瘀强骨,补肾,祛肾风:补骨脂温补肾阳,暖丹田,壮腰膝,共为君药。鹿角胶补督脉,养精血,益督阳;金狗脊补肾督,强腰脊,利俯仰;羌活主治督脉为病,脊强而厥;杜仲补肾强筋骨;制附片性温热大壮肾督阳气,共为臣药。防风散风胜湿;制草乌祛寒助阳;独活搜少阴伏风;桂枝和营卫,助行阳气,通达四肢;赤、白芍养血活血;知母滋肾以防温性药生热;麻黄散风寒;松节通利关节;威灵仙通行十二经而祛风邪;白术健脾益气,配附片为术附汤能冶四肢关节痛;白僵蚕祛风邪,化僵结;青风藤、海风藤达四肢,祛风止痛;伸筋草通经络祛风邪;共为佐药。以川牛膝引药力入下肢,益肾活络;以片姜黄配桂枝横走肩臂,活血通络引药力祛除上肢疼痛,共为使药。诸药共同组成补肾强督、祛寒湿、利关节之剂。

  加减法:有化热征象者去草乌、麻黄,减小附片、桂枝用量,加秦艽12~15g、炒黄柏10g;若同时关节疼痛喜凉爽者加忍冬藤30g、络石藤30g;踝关节肿痛喜暖者加地龙6g、吴茱萸6g;上肢关节痛重闭者改羌活为12g,片姜黄12g;上肢关节痛而不怕凉者加桑枝20~30g;关节痛喜暖怕冷明显者加制川乌3g。余可参考上两方的加减法。

4 四、肝失疏养证

 症状:脊背僵痛,俯仰受限,遇寒加重,得热则舒,腰膝酸软,胸部憋闷,气短,两胁隐痛,深吸气胁痛,生气时症状加重,脘腹胀闷不舒,舌苔白,脉象弦急,尺脉弱。

  治则:补益肝肾,壮督散寒,理气祛瘀

  方药:补肾强督调肝汤

  骨碎补18g,补骨脂12g,川断18~20g,炒杜仲20g,川牛膝10~12g,泽兰15g,金狗脊30g,土鳖虫6~9g,鹿角镑6~10g,白蒺藜10~12g,炒枳壳10~12g,片姜黄10~12g,桂枝15g,赤、白芍各12g,知母15g,防风12g,制附片12g,炙麻黄5g,羌、独活各10g,干姜3~6g,白僵蚕12g,炒白术10g。

  方解:本方由补肾强督治偻汤加减而成,可参考补肾强督治進汤的方解。是在补肾祛寒治偻汤中去掉威灵仙、生薏苡仁、淫羊藿,加入了白蒺藜、枳壳、片姜黄,后两药是“推气散”的主要药物,功能调和肝经气血,活瘀定痛。又加白蒺藜入肝肾肺三经,补肾气,泻肺郁,平肝解郁,活血祛风,是治疗气血郁滞两胁的有效药物。本方特点是加了这三味调理肝肺的药。

  本证不宜用柴胡,因柴胡有升提作用,加用后常使病情从下向上发展较快。此证相当于焦老所称“邪及肝肺证”,在临证中,以肾督亏虚、肝失疏养的证型更为多见,焦老的补肾强督调肝汤已涵盖该证候的病机,故沿用此方。

  加减法:兼有胃部胀满,食欲不振者,加厚朴12g,枳实10,陈皮10g;有微咳者,可加杏仁10g,炒苏子10g,紫菀15g;深吸气胁痛者,加丝瓜络10g,茜草10~15g,乌贼骨5g;有低热者,去麻黄,减少干姜用量,加炒黄柏10g,秦艽10~15g,玄参12g,附片用量可酌减;颈部僵硬明显者加葛根10~12g,羌活改为

强直性脊柱炎辨证论治  附:典型病例31 作者: 来源:


5 五、督寒脾湿证

 症状:脊背僵痛,遇寒加重,得热则舒,疲倦乏力,少气懒言,头身困重,口淡不渴,口腻纳呆,大便溏泄不爽,舌淡有齿痕苔薄腻,脉细。

  治则:补肾壮督,化湿健脾,祛寒止痛

  方药:强督健脾治偻汤

  骨碎补18g,补骨脂12g,淫羊藿12g,金狗脊30g,鹿角胶(或片、霜)6~9g,羌、独活各10g,川断18g,杜仲18g,川牛膝12g,土鳖虫6g,桂枝15g,赤、白芍各12g,知母15g,制附片12g,炙麻黄5g,干姜6g,炒白术12~15g,防风12g,党参20g,黄芪20g,茯苓20~30g,薏苡仁30g,甘草6g。

  方解:本方可参考补肾强督治偻汤的方解。本方是补肾强督治偻汤合参苓白术散加减化裁而成。本方以骨碎补、补骨脂祛骨风,疗骨痿,活瘀坚肾,共为君药。川断补肝肾,强筋骨;杜仲补腰膝,健筋强骨;淫羊藿补肾阳,强筋骨,祛风湿;鹿角霜主入督脉,补肾强骨,壮腰膝;金狗脊补肝肾,强机关,利俯仰;羌活主治督脉为病,脊强而厥,共为臣药。赤、白芍养血活血;知母滋肾以防温性药生热;黄芪、白术、党参补气健脾,扶正祛邪,通过补后天以养先天;白术配附片为术附汤能治四肢关节痛;茯苓,健脾利水渗湿;薏苡仁利湿舒筋;麻黄散风寒;防风祛风邪;独活补肾除湿通经络;土鳖虫破疲血,续筋骨,又可引药至督脉,共为佐药。川牛膝引药力入下肢为使药。本方在补肾壮督、祛寒止痛基础上又起到化湿健脾作用。

  加减法:寒甚疼重者加制川、草乌各3g;舌苔厚腻者,加苍术15g;大便溏泄者,加藿香15g,布渣叶15g;血虚痹痛者,加当归10g。痰浊重者,加白芥子10g,制南星15g;血疲重者,加莪术10g。
6六、肾督痰瘀证

症状:脊背僵硬,甚至板硬,关节强直,难以屈伸转动,动则痛剧,甚至不能屈伸,疼痛,以刺痛为主,舌黯或有瘀斑,苔白腻,脉滑。

  治则:补肾强督,蠲痹通络,涤痰止痛

  方药:强督祛浊治偻汤

  骨碎补18g,补骨脂12g,金狗脊30g,鹿角胶(或片、霜)9~15g,独活10g,川断18g,杜仲20g,川牛膝12g,土鳖虫6g,桂枝15g,赤、白芍各12g,知母15g,制附片12g,炙麻黄5g,干姜6g,白术6~9g,防风12g,陈皮6~9g,茯苓12~15g,炮山甲5~10g,川芎6~9g,当归9~12g,地龙9~12,白芥子10g,莪术10g。

  方解:本方可参考补肾强督治偻汤的方解。本方为补肾强督治偻汤合二陈汤、身痛逐瘀汤加减化裁而成。补肾强督治偻汤基础上,合二陈汤化痰祛湿、和胃健脾,身痛逐瘀汤祛瘀止痛,并加炮山甲、白芥子、莪术。炮山甲,通经络,引药直达病所,加量后活血化痰通络作用加强。白芥子,能利气散结,通络止痛,善除皮里膜外之痰;莪术,破血行气,消积止痛,为破血消癥要药。诸药共用,增强涤痰散疲、通络止痛之力。本方为补肾强督,涤痰化疲,通络止痛之剂。

  加减法:寒甚疼重者加制川草乌各3g;有化热征象者去草乌、麻黄,减小附片、桂枝用量,加秦艽12~15g,炒黄柏10g;瘀血明显者,加三棱、莪术用量至15g,或加桃仁15g,红花15g;久病关节强直,不能行走者加透骨草15g,炒神曲15g,自然铜6~9g(先煎)。


 
  附:典型病例

  患者,男,33岁,香港人。2011年1月14日初诊。

  主诉:腰髋部及双膝关节、双足跟反复疼痛伴晨僵1年。

  病史:患者于2010年1月开始无明显诱因反复出现腰髋部及双膝关节、双足跟疼痛,洋晨僵1小时,于当年6月到当地西医院就诊。查:HLA-B27(+),ESR60mm/h,CRP30.2mg/L。给予西乐葆口服消炎止痛,间断服药半年,效果改善不明显。2011年1月至我院骨科住院治疗,查:RF(-),ESR71mm/h,CRP30.8mg/L,骶髂关节CT片提示:双侧骶髂关节面致密、模糊、表面不规则,部分呈锯齿状,以髂骨关节为著,关节间隙稍变窄,未见软组织肿块影。双侧骶骸关节改变,符合强直性脊柱炎(图34)。诊断为“强直性脊柱炎”,予丹红注射液、骨呔注射液、活血通络及行气活血等中药汤剂口服治疗,症状有所缓解,但仍感关节疼痛、僵硬明显。遂至我处寻求中医治疗。诉腰髋部及双膝关节、双足跟疼痛,夜间痛醒,久坐后疼痛加重,伴晨僵,约1小时,天气阴冷时上述症状加重,怕冷,纳眠一般,夜尿1~2次,大便可。查体:髂后上棘压痛,腰椎前弯、后仰、侧弯活动稍受限,具体测量值见表7。舌淡黯,苔薄白,脉沉细尺弱。

  辨病辨证:患者为青年男性,以“腰髋部及双膝、双足跟疼痛伴晨僵1年”为主诉,症见腰髋部及双膝关节、双足跟疼痛,夜间痛醒,久坐后疼痛加重,伴晨僵,约1小时,天气阴冷时上述症状加重,怕冷,纳眠一般,夜尿1~2次,病属中医“大偻”范畴。肾主骨生髓,肾虚受邪,则骨失淖泽,而腰为肾之府,膝、足跟亦归肾所主,故见腰髋、膝及足跟关节疼痛,腰部活动受限;督脉通脊,督一身之阳,肾督阳虚,阳失布化,寒邪凝滞故见晨僵;夜间阴盛阳弱,故见夜间痛;久坐后气血凝滞更甚,故疼痛明显;阳虚失于温煦,故见怕冷,天气阴冷时,寒邪更甚,故上述症状加重;肾虚气化失常,膀胱失煦,故见夜尿;舌淡黯,苔薄白,脉沉细尺弱均为肾虚督寒之象。四诊合参,知为肾督阳虚,寒邪深侵,伤骨损筋而成“肾虚督寒”之证,病性为虚实夹杂,以虚为本,病程较长。

  治疗:治以补肾驱寒,强督壮阳,散风除湿,活血通痹,拟补肾强督治偻汤加减治疗,同时停用全部西药及中成药。

  处方:补骨脂15g,骨碎补20g,续断20g,杜仲20g,狗脊30g,鹿角霜10g,土鳖虫10g,桂枝15g,赤芍15g,白芍15g,知母15g,薏苡仁30g,羌活15g,独活15g,透骨草15g,自然铜5g(先煎),神曲15g,川牛膝15g,泽泻20g,木瓜15g,蕲蛇15g,桃仁15g,红花10g,鸡血藤30g。14剂,每日一剂,水煎二次,早晚饭后半小时各服一次。

  方解:本方以骨碎补补肾祛瘀强骨,补骨脂补肾阳暖丹田,熟地补肾填髓,生精养血,共为君药。鹿角霜补督脉,养精血,羌活主冶督脉为病,脊强而厥,共为臣药。狗脊补肾壮腰膝,续断补肝肾,强筋骨,杜仲补肾壮腰,强健筋骨,独活搜少阴伏风,桂枝和营卫,通经络,助阳气,赤白芍祛瘀补血,配桂枝和营卫,知母滋肾清热,以防温热药燥血生热,麻黄散风寒,配熟地温肌腠,化阴疽,鸡血藤补血行血,通经络,强筋骨,薏苡仁健脾除湿,土鳖虫、蕲蛇祛风通络,除僵结,桃仁、红花祛瘀止痛,透骨草、自然铜、神曲代替虎骨强骨祛风,共为佐药;川牛膝活血益肾,泽泻利湿化浊,并能引药入肾,共为使药。

  2011年1月28日二诊:服上方2周后复诊,患者已出院,完全进行门诊中药治疗,诉疼痛程度有所减轻,晨僵时间缩短,约20分钟,仍怕冷,纳眠一般,夜尿1〜2次,大便偏稀,2次/日。舌淡黯,苔薄白,脉沉细尺弱。处理:中药守法,在原方基础上加大狗脊剂量至35g增强补肾力量,加丹参30g加强活血止痛,加炒白术15g健脾化湿顾护脾胃。

  2011年2月28日三诊:诉疼痛僵硬感缓解,晨僵约5分钟,活动后缓解,仍怕冷,纳眠一般,夜尿1〜2次,大便仍偏稀,2次/日。舌淡黯,苔白,脉沉细尺弱。处理:中药守法,在原方基础上继续加大狗脊剂量至40g增强补肾力量,考虑桃仁、红花久用伤正,去桃仁、红花加三七活血补血,考虑大便偏稀为中焦湿浊下注大肠所致,加藿香15g、苍术15g增强化湿祛浊力量,加金櫻子15g固精缩尿。

  2011年4月15日四诊:诉疼痛明显减轻,天气阴冷时时有疼痛,无明显晨僵,怕冷改善,纳眠可,夜尿0〜1次,大便成形,1〜2次/日。舌淡黯,苔白,脉沉细尺弱。处理:中药守法,在原方基础上继续加大狗脊剂量至45g增强补肾力量,加穿山甲5g增强搜风通络剔痰力量。嘱1个月复诊1次,症状持续改善,服上方半年后,汤药逐渐减量,1周3〜4剂。

  2011年11月26日复诊:患者症状基本消失,纳食增,眠改善,关节活动较前灵活,二便调。舌淡黯,苔薄白,脉沉细尺微弱。复查CT结果提示:与2011年1月13日CT结果相比,双侧骶骼关节关节面虫蚀状骨质破坏减少,边缘骨质增生硬化;左侧骶骼关节间隙局部变窄(图35)。余查体及辅助检查结果见表7。处理:嘱将前方中药研成粗末冲服,每次3g,每日二次,同时每周服用一剂汤药煎剂,坚持功能锻炼。

  2014年1月6日再次复诊:患者症状消失,纳眠可,二便调,关节活动基本正常。舌淡红,苔薄白,脉沉细。复查CT结果提示:患者CT片在同一层面上显示治疗后较治疗前:骶髂关节面清晰,关节间隙增宽(图35)。余查体及辅助检查结果见表7。

  小结:强直性脊柱炎属中医“大偻”范畴,以肾虚督寒为基本病机,治疗以肾祛寒强督为法,配以祛风活血止痛,健脾祛痰化浊,本病病情复杂,病深入骨。补肾药物力量需足,见效后不要轻易更方,守方加减长期使用,疾病缓解半年到1年药物可逐渐减量,病初宜用汤剂,维持巩固阶段可改为散剂,缓缓图之。

   表7 病情活动度相关指标

   初诊 二诊 复诊 复诊

  变量 (2011-01-14) (2011-01-28)(2011-11-26) (2014-01-06)

  BASDAI(0-100) 45 9 0 0

  BASFI(0-100) 41 6 0 0

  晨僵 >60min 20min Omin Omin

  夜间痛(0~100) 70 20 0 0

  C反应蛋白 30.8mg/L 6.5mg/L O.lmg/L O.lmg/L

  血沉 71mm/h 23mm/h 2mm/h 3mm/h

  BASMI(O-IO) 3 2 1 1

  枕墙距 0 0 0 0

  腰椎前屈(schober) 3.5cm 5.5cm 5.5cm 5.5cm

  颈椎旋转度 60° 75° 75° 75°

  腰椎侧屈 4cm 8cm 10cm 10cm

  踝间距 70cm 90cm 110cm 110cm

  总体评价(0~100)

  患者 70 20 5 5

  医生 60 25 5 5

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强直性脊柱炎辨证论治  附:典型病例20 作者: 来源:

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